Hallazgos citomorfológicos del mesotelioma papilar bien diferenciado. A propósito de un caso y revisión de la literatura

José Antonio Aramburu González, Laura Nájera Botello, José María Rodríguez Barbero

Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario de Getafe.
jaramburu.hugf@salud.madrid.org

El mesotelioma papilar bien diferenciado es una variante de mesotelioma de bajo potencial maligno, que ocurre predominantemente en el peritoneo de mujeres jóvenes, sin historia de exposición a asbestos, siendo un hallazgo casual en laparotomías por otros motivos. La ausencia de manifestaciones clínicas explica la escasez de publicaciones que hagan referencia a los hallazgos citológicos.

Es importante conocer esta entidad a fin de diferenciarla del mesotelioma maligno agresivo y no confundirla con un proceso reactivo mesotelial.

Presentamos el caso de un varón con ascitis persistente y múltiples nódulos peritoneales, haciendo hincapié en los hallazgos citomorfológicos, y en los problemas de diagnóstico diferencial.

Palabras clave: mesotelioma, mesotelioma papilar bien diferenciado, Citopatología.

Well-Differentiated Papillary Mesothelioma (WDPM) is a low-grade distinct subtype of malignant mesothelioma, predominantly affecting the peritoneum of young women, with no history of asbestos exposure and which is found incidentally in laparatomies for other indications. There are few cytological references in the literature as clinical features are considered unimportant.

It’s important to differentiate WDPM from malignant mesothelioma and not to be confused with mesothelial reaction.

A case report of a man with persistent ascitis and many peritoneal nodules is presented with special attention to cytological findings and the differential diagnosis problems.

Key words: Mesothelioma, Well-Differentiated Papillary Mesothelioma, Cytopathology.

El mesotelioma papilar bien diferenciado (MPBD) es un tumor raro (alrededor de 60 casos publicados), que se suele presentar en mujeres en edad reproductora, afectando al peritoneo y de curso asintomático, siendo un hallazgo casual en el seno de intervenciones quirúrgicas o exploraciones laparoscópicas. A diferencia del mesotelioma difuso, tiene baja agresividad y debe ser diferenciado de otros procesos malignos peritoneales. Es importante conocerlo a fin de interpretar adecuadamente las muestras citológicas procedentes de derrames o lavado peritoneal.

Varón de 57 años con antecedente de hepatitis B resuelta, y sin historia de contacto con asbesto. Se trata de paciente asintomático que en el curso de herniorrafia se le objetiva escasa cantidad de líquido libre intrabdominal, motivo por el cual es tratado con espirolactona (aldactone^®-100, Madrid, España) durante 1 mes. Ante la falta de reabsorción del mismo se le practica laparoscopia donde se objetivan nódulos blanquecinos de menos de 1 mm confluentes en epiplon, peritoneo y superficie hepática, así como líquido ascítico en hemiabdomen inferior, flancos y zona perihepática. Se realizó biopsia de nódulos de epiplon y extracción del líquido ascítico para estudio citológico.

Se recibieron 15 ml de líquido con características de exudado. Se centrifugó a 1.500 r.p.m. durante 10 minutos, haciéndose extensiones del sedimento. Las extensiones en parte fueron secadas al aire, y posteriormente teñidas con Diff-Quick y en parte fijadas con etanol de 95 grados y teñidas con PAP.

El bloque citológico y las muestras quirúrgicas se fijaron en formalina al 10%, fueron procesadas rutinariamente e incluidas en parafina, y se cortaron secciones de 5 micras que se tiñeron con HE, PAS y PAS digerido con Diastasa.

Se realizaron técnicas inmunohistoquímicas en bloque citológico y material quirúrgico de secciones desparafinadas con el método streptoavidina-biotina (Complejo StreptAB/ HPR DAKO), usando diaminobenzidina como cromógeno, y tras recuperación antigénica con olla a presión en ácido cítrico a pH 6 durante 3 minutos. Se usaron Anticuerpos frente a los siguientes antígenos: cocktail de queratinas (clon EA1-EA3 1,2; prediluido, DAKO), CAM 5.2 (clon 5D3, 1:40, BIOGENEX), vimentina (clon V9, 1:160, DAKO), CEA (clon 11-7, 1:30, DAKO), EMA (clon E-29, 1:80, DAKO), HBME (clon HMBE-1, 1:30, DAKO), Ki67 (clon MIB-1, 1:80, DAKO) y P53 (Clon DO-7, 1:80, DAKO).

Se trataba de un extendido celular constituido por células de hábito mesotelial e histiocitos. Las primeras se disponían aisladas y/o en grupos grandes (más de 50 células), tridimensionales a modo de «bolas» y formando estructuras papilares. No se observo atipia o mitosis. Se identificaban ocasionales células mesoteliales multinucleadas (fig. 1). El estudio del bloque celular mostraba grupos papilares escasamente atípicos, focálmente positivos con EMA.

Fig. 1: A) Celularidad suelta y en grupos papilares (DFQ x100). B) Grupos tridimensionales hipercelulares (DFQ x100). C) Uniformidad celular y ausencia de atipia (DFQ x200). D) Presencia de ocasionales células multinucleadas (DFQ x100).

El diagnóstico citológico fue de proliferación mesotelial atípica, sugestiva de mesotelioma.

El estudio histológico mostraba formaciones papilares arborescentes, de eje fibroso y revestimiento mesotelial dispuesto en una capa sin atipia reseñable. Se trataba de lesión superficial, no infiltrante (fig. 2).

Fig. 2: A) Patrón papilar arborescente superficial. Ejes fibrosos (HE x40). B) Papilas cubiertas una capa de células mesoteliales uniformes (HE x200).

Inmunohistoquímicamente las células del revestimiento eran positivas para queratinas (EA1EA3 y CAM 5.2), EMA, Vimentina y HBME1. La actividad proliferativa (MIB1) era menor del 2%, y 40% de las células eran positivas para P53.

Estos hallazgos permitieron el diagnóstico de MPBD.

El mesotelioma papilar bien diferenciado, a diferencia de los mesoteliomas difusos tiene un curso tórpido con baja agresividad. Se trata de tumor raro (alrededor de 60 casos publicados), existiendo en la literatura escasas series clínicopatológicas (1-3). Presenta predilección por el peritoneo de mujeres jóvenes, sin antecedente de exposición a asbesto, y sin síntomas relevantes, siendo hallazgo casual en exploraciones quirúrgicas por otro motivo (histerectomía, colecistectomía, herniorrafia, etc.). Sin embargo, en la serie de Butnor (1), 7 de los 14 casos se localizaban en pleura y 1 en túnica vaginalis, 11 pacientes eran hombres y en 6 existía el antecedente de la exposición a asbesto. La presencia de derrame pleural o ascitis es rara, y generalmente es asintomático (1,2,4-7), existiendo escasas referencias a los hallazgos citológicos (4-8). Se describe la citología de un caso de punción con presentación atípica como masa de 12 cm en hipocondrio izquierdo que parece corresponder a esta entidad (9). La interpretación de los hallazgos citológicos ha sido diversa: mesotelioma maligno (9), reacción mesotelial típica (7) y atípica (4), linfocitosis (5) y adenocarcinoma (6).

Citopatológicamente la diferenciación de esta entidad de una reacción mesotelial es difícil, y a veces imposible, existiendo abundante solapamiento entre ambas. La citología uniforme y monótona, y la positividad con EMA, como ocurre en nuestro caso, favorece MPBD. La presencia de estructuras papilares celulares pueden hacer pensar en mesotelioma maligno, no obstante este suele tener mayor pleomorfismo, atipia citológica y mitosis. La diferenciación de un adenocarcinoma papilar metastásico parece más sencilla, dado el hábito mesotelial de las células, la ausencia de atipia reseñable y la ausencia de mucina intracelular.

En resumen, es importante conocer las características citomorfológicas de este tumor, y evitar sobrediagnósticos de malignidad, dado que, salvo en aislados casos con progresión clínica, no está justificado un tratamiento agresivo. La presencia de células mesoteliales en grupos papilares celulares, sin atipia ni mitosis, debe ser la clave del diagnóstico citológico.

Agradecemos a Don José Domínguez de la Unidad de Fotografía de nuestro Hospital y Doña Mar Granados del Laboratorio de Inmunohistoquímica por su colaboración técnica.

1. Butnor KJ, Sporn T, Hammar S and Rogli V. Well-differentiated papillary mesothelioma. Am J Surg Pathol 2001; 25: 1304-9.

2. Daya D, McCaughey E. Well-differentiated papillary mesothelioma of the peritoneum. A clinicopathologic Study of 22 Cases. Cancer 1990; 65: 292-6.

3. Goepel JR. Benign papillary mesothelioma of peritoneum: a histological, histochemical and ultrastructural study of six cases. Histopathology 1980; 5: 21-30.

4. Bürrig KF, Pfitzer P and Hort W. Well-differentiated papillary mesothelioma of the peritoneum. Report of two cases and review of literature. Virchow Arch A 1990; 417: 443-7.

5. Assaf N, Naroditsky I, Naschitz JE, and Lev LM. Primary well-differentiated papillary mesothelioma of the peritoneum- a rare but important differential diagnosis. Harefuah 2002; 141: 689-91.

6. Becker SN, Pepin D and Rosenthal D. Mesothelial papilloma: A case of mistaken identity in a pericardial effusion. Acta Cytologica 1976; 20: 266-8.

7. Tao Liang-Che. The Cytopathology of mesothelioma. Acta Cytologica 1979; 23: 209-3.

8. Haba T, Wakasa K and Sasaki M. Well-Differentiated Papillary mesothelioma in the pelvic cavity. A case report. Acta Cytologica 2003; 47: 88-92.

9. Jayaram G, Ashok S. Fine needle aspiration cytology of well-differentiated papillary peritoneal mesothelioma. Report of a case. Acta Cytologica 1988; 32: 563-6.