Factores que intervienen en la diseminación del cáncer de cuello uterino

Enrique Lerma

Servicio de Patología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.
elerma@santpau.es

El carcinoma de cérvix es la segunda neoplasia ginecológica más frecuente.

La supervivencia a los 5 años es mayor del 95% en los pacientes en estadio IA, del 80% al 90% en IB, 75% en II y de menos del 50% en estadio III o IV. No obstante, hay algunos puntos débiles en la correlación entre estadio y pronóstico que hacen necesario el estudio de los nuevos marcadores diagnósticos y pronósticos. Dada la complejidad y diversidad de los mecanismos patogénicos del cáncer de cérvix, limitamos esta revisión a aquellos factores que podrían tener mayor potencial pronóstico y que clasificamos en:

1. Factores relacionados con la proliferación celular neoplásica.
2. Receptores de membrana de los factores de crecimiento.
3. Moléculas de adhesión.
4. Proteasas y sus inhibidores.
5. Respuesta inflamatoria de la paciente al tumor.

Palabras clave: cérvix, carcinoma escamoso, pronóstico, factores pronósticos, patología, revisión.

Cervical carcinoma is the second most prevalent gynecological neoplasm. The 5 years survival is higher than 95% in stage IA, 80-90% in stage IB, 75% in stage II and less than 50% in stages III and IV. Nevertheless, there are some points where the direct correlation between stage and prognosis is not clear. This fact makes necessary the search for new diagnostic and prognostic cervical carcinoma markers. Because of the complexity and diversity of pathogenetic mechanisms this review is limited to those factors with higher prognostic potential, here classified as follows:

1. Factors related with cell proliferation
2. Membrane growth factor receptors
3. Adhesion molecules
4. Proteases and inhibitors
5. Host’s inflammatory response to neoplasm

Key words: cervix, squamous cell carcinoma, prognosis, Pathology, immunohistochemistry, review.

El carcinoma de cérvix constituye el 12% de las neoplasias que se diagnostican en las pacientes de sexo femenino. Histológicamente se distinguen dos tipos principales: el escamoso (80-90%) y el adenocarcinoma (10-20%). Su incidencia es mayor en Asia, América del Sur y África y se estima que cada año aparecen 500.000 casos nuevos (1).

Los principales agentes etiológicos identificados en la actualidad son las infecciones por el virus del papiloma humano (HPV), el inicio precoz de relaciones sexuales, la promiscuidad, la multiparidad, la toma de contraceptivos orales (relación con adenocarcinomas), el tabaco y algunos factores genéticos (relacionados con la inmunidad) (2).

Actualmente se conocen unas 20 cepas mucosotrópicas del HPV, que pueden producir un cáncer de cérvix y se que clasifican en virus de bajo riesgo (tipos 6, 11, 41, 42, 43, 44) y de alto riesgo (tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68). Las cepas de alto riesgo (principalmente 16 y 18) pueden identificarse en más del 90% de los carcinomas escamosos invasores (3) y en la mayoría (60-85%) de adenocarcinomas (4,5). La entrada del HPV en la célula está relacionada con la integrina a6 (6).

La localización episómica del HPV produce tetrasomías o trisomías, que pueden identificarse por FISH en los cromosomas 1, 17 y X. La integración del ADN viral en el del huésped ocasiona CIN III y carcinomas y suele asociarse con aneuploidías. Esta integración viral en el genoma del huésped se asocia con la rotura del código de lectura abierta y pérdida de función de E2, que fisiológicamente regula E6 y E7 (6,7) y en consecuencia se produciría una proliferación celular sin control, pues la proteína E6 acelera la degradación de p53 (7) mientras que E7 interfiere la vía de p16^INK4a/CDK4/ciclina D1/pRb (8,9).

Inmunidad y genética está íntimamente relacionadas y ambas muy importantes en la resistencia a las infecciones por HPV. El riesgo relativo de cáncer de cérvix entre madres e hijas y entre gemelas es aproximadamente de 2 (10). Algunos haplotipos de HLA se han relacionado con susceptibilidad a las infecciones virales y una mayor facilidad para la progresión de CIN a cáncer (11,12).

Distintos polimorfismos en los genes de p53, de TGF b1, de MMP 1, de IL-10 y del promotor de Fas pueden tener también cierta importancia en la progresión del carcinoma cervical (citados en 13).

La progresión del cáncer de cérvix (PCC) va a determinar el pronóstico de la paciente. Numerosos investigadores están buscando insistentemente los puntos clave de la progresión neoplásica y así poder predecir la evolución de la enfermedad y buscar nuevos tratamientos más efectivos. Desde un punto de vista práctico, el pronóstico del cáncer de cérvix sigue basándose en el estudio patológico de los tumores y principalmente en los parámetros ya conocidos como son su tamaño, profundidad de invasión y las metástasis ganglionares (14). Estos últimos son la base para el estadificar el tumor. El estadio es el mejor método para determinar un pronóstico. En el cáncer de cérvix se puede determinar mediante una exploración clínica, RX torácica, pielograma, cistoscopia y proctoscopia (15). No obstante, estudios patológicos posteriores permiten identificar extensión parametrial en el 31-63% de los casos que clínicamente estaban en estadio IB y en el 58% de las pacientes en estadio IIA. Las metástasis ganglionares se pueden identificar en el 36% de las pacientes con invasión parametrial y las metástasis para-aórticas suelen estar precedidas por las pélvicas (15).

Con los actuales métodos de tratamiento, la supervivencia a los 5 años es mayor del 95% en los pacientes en estadio IA, del 80% al 90% en IB, 75% en II y de menos del 50% en estadio III o IV (1). No obstante, hay algunos puntos débiles en la correlación entre estadio y pronóstico: p ej, la supervivencia puede varia entre 85-70% en estadio IIA con tumores pequeños, mientras que algunos tumores (>4 cm , estadio IB2), aún localizados en cérvix se asocian con una supervivencia del 70-50% (1). Estas pequeñas imprecisiones hacen, si cabe, más necesario el estudio de los nuevos marcadores. Dada la complejidad y diversidad de los mecanismos patogénicos, limitamos esta revisión a aquellos factores que podrían tener mayor potencial pronóstico y que clasificamos de la siguiente manera:

1. Factores relacionados con la proliferación celular neoplásica.
2. Receptores de membrana de los factores de crecimiento.
3. Moléculas de adhesión.
4. Proteasas y sus inhibidores.
5. Respuesta inflamatoria de la paciente al tumor.

En este «cajón de sastre», en el se incluyen los factores que inhiben la apoptosis, reparan del ADN o inducen una mayor proliferación celular, destaca:

La inactivación de p53 es muy importante para el desarrollo del carcinoma cervical, bien inducida por E6-HPV o más raramente debida a mutaciones. Estos trastornos suelen asociarse con un patrón inmunohistoquímico de sobre-expresión que se puede advertirse en la progresión de CIN a carcinoma invasor (16). No obstante, el valor pronóstico de esta sobre-expresión no esta claro (17). La presencia de p63 en carcinomas cervicales, que también puede ser inactivada por E6, ha sido relacionada con recidiva y mal pronóstico (23).

La proteína p16 es un inhibidor de las ciclinas que participa en el «check point» G1 del ciclo celular, junto con la pRb y la Ciclina D1. La p16 se encuentra sobre-expresada en las lesiones cervicales asociadas a infecciones por las cepas de alto riesgo del HPV (18,19). Con frecuencia coinciden la sobre-expresión de p16 y la expresión de Ki67 hasta en los estratos superiores del epitelio, cómo recientemente han sido descritas en lesiones intraepitelales de alto grado (20). La sobre-expresión de estas proteínas, junto con la de p14, podrían ser útiles para el diagnóstico y para predecir la progresión de las lesiones cervicales (21). La detección inmunohistoquímica de p16 puede aplicarse también en citologías de cérvix, para aclarar el diagnóstico de las lesiones atípicas (ASCUS). La inmunoreactividad de p16 podría tener el mismo valor predictivo de lesión escamosa que los estudios virales con Captura de Híbridos (22).

La pérdida de expresión de PTEN puede tener un papel importante es las fases iniciales de la neoplasia cervical y la metilación de su promotor ha sido descrita en el 58% de los carcinomas escamosos invasores y en el 40% de los SIL (24). La proteína MSH2, que repara el ADN, podría jugar un cierto papel en el carcinoma de cérvix. Su sobre-expresión podría tener un importante papel en las fases iniciales de la carcinogénesis cervical, pues ha sido identificada en lesiones premalignas y neoplasias (25). Estos hallazgos relacionan la inestabilidad genética con el cáncer de cérvix (26).

La expresión anormal de FHIT (fragile histidine triad) se ha identificado en diversos procesos precancerosos (27), y hasta en el 50% de carcinomas de cérvix (28). Este gen se podría relacionar con metástasis ganglionares, invasión parametrial y afectación vaginal (27). También se han identificado pérdidas genéticas en 3p14 (donde se localiza el gen FHIT) en el 47% de los carcinomas (26).

La activación de la subunidad catalítica de la telomerasa (hTERT) ha sido descrita en lesiones cervicales y la amplificación de este gen podría utilizarse como marcador de malignización en varios tumores, incluyendo los de cérvix El HPV podría activar la expresión de telomerasa (29).

La sobre-expresión de las ciclinas D1, E, A and B1 ha sido observada en 13%, 22%, 24%, y 18%, respectivamente, de una serie de carcinomas cervicales, con ligero predominio en los casos en estadio avanzado. De estos hallazgos destaca que la sobre-expresión de ciclina A se relaciona con metástasis ganglionares (30).

La amplificación de c-myc puede tener relación con infecciones por HPV, proliferación celular e incluso se ha considerado un indicador del mal pronóstico en carcinomas en estadio bajo (40).

La sobre-expresión de H-ras y N-ras podría participar en la patogenia del cáncer de cérvix. K-ras no parece importante en los carcinomas escamosos de cérvix pues las mutaciones puntuales en el codón 12 del gen K-ras son muy raras (41).

También se ha relacionado con el cáncer de cérvix la hipermetilación de los promotores de algunos genes como p16, APC, HIC-1, O-6-methylguanine-DNA methyltransferase (MGMT), Death associated protein kinase (DAPK), RARbeta, FHIT, GSTP1, hMLH1 y cadherina E(CDH1) ( 31).

La familia del «Epidermal Growth Factor Receptor» (EGFR) comprende 4 receptores transmembrana estructuralmente relacionados: HER1 (EGFR ó c-erbB-1), HER2 (neu o c-erbB-2), HER3, and HER4.

La sobreexpresión de EGFR puede identificarse en el 50% de los carcinomas escamosos, mientras que la sobreexpresión de HER2-neu es más común en adenocarcinomas (33). No obstante, EGFR participa, en ambos tipos de tumores, en la transformación de displasia a carcinoma, mientras c-erbB-2 es más importante en la progresión tumoral e invasión (32).

Aunque algunos estudios identifican que la sobre-expresión de EGFR en carcinomas escamosos se asocia a mala supervivencia (33), incluso en estadios I y II, otros trabajos no confirman estos hallazgos (32). Recientemente se ha descrito que los carcinomas neuroendocrinos de célula grande de cérvix EGFR+/Her2– tienen muy mal pronóstico (34). Además de su acción en receptores específicos, el EGF facilita la movilidad celular y aumenta la expresión of a2b1-integrin, posiblemente mediante la hipofosforilación de FAK (35).

La ciclooxigenasa-2 (COX-2), que es muy importante en la síntesis de prostaglandinas (PG), se ha encontrado sobre-expresada en diversas neoplasias, incluyendo el cáncer de cérvix. Además, la COX 2 puede inducir la sobre-expresión de «vascular-endothelial growth factor» VEGF que regula la neo-angiogénesis y que puede aumentar la densidad de la microcirculación en cáncer de cérvix (36), aunque no se ha encontrado que la presencia de VEGF tenga correlación con pronóstico ni con otras variables clinicopatológicas (37). La expresión autocrina de VEGF y la activación de su receptor pueden ser importantes en el inicio del cáncer de cérvix, pues se ha identificado en carcinomas cervicales y en más del 50% de CIN 3 (38). Las PG también pueden potenciar la expresión de VEGF en el cáncer de cérvix (37).

El Transforming Growth Factor (TGF) puede facilitar la producción de mRNA de diversos factores de crecimiento como VEGF y FGF2. Además, el TGF-b producido por las células neoplásicas puede incrementar la expresión de iNKRs y así inhibir la reacción linfocitaria citotóxica antitumoral (39).

La capacidad invasiva de las células neoplásicas está muy directamente relacionada con la expresión de las moléculas de adhesión celular, de las que se conocen los siguientes grupos: cadherinas, integrinas, CD44, superfamilia de las inmunoglobulinas y selectinas.

Las cadherinas son glicoproteínas transmembrana que facilitan la adhesión intercelular por mecanismos dependientes de calcio. La E-cadherina es la más abundante y su dominio citoplásmico se conecta al citoesqueleto por medio de las cateninas. La hipermetilacion del gen CDH1 podría explicar la pérdida de expresión de E-cadherin (42) y alteraciones b-catenina se han descrito en el 50% de tumores cervicales (43).

Inicialmente, los niveles de mRNA de E-cadherina, a y b-catenina se encontraron disminuidos en carcinomas avanzados de cérvix. Posteriormente, esta alteración se ha identificado también en carcinomas escamosos en estadios iniciales (44) e incluso en adenocarcinomas y carcinomas adenoescamosos (45). De todos modos, no se ha confirmado que los niveles de E-cadherina, a, b y g-catenina sean variables independientes relacionadas con el pronóstico en una serie de carcinomas escamosos en estadio IB (44).

La de FAK (focal adhesion kinase) participa en el anclaje de E-cadherina con b-catenina. Su fosforilación puede facilitar la invasión en el cáncer cervical (46).

El CD44 es una molécula de adhesión que contacta con el ácido hialurónico (HA). Una variante ésta, el CD44v6 tiene un marcado potencial metastatizante y ha sido relacionado con la supervivencia de las pacientes con carcinomas cervicales y con la recidiva de los tumores. Recientemente se ha visto que la pérdida de tinción membranosa y el progresivo incremento de la citoplásmica de E-cadherin y CD44v6 podría relacionarse con la transformación neoplásica (47).

La sobre-expresión de la a2-integrina pero no de la b1-integrina de las puede facilitar la emigration e invasión de las células del cáncer de cérvix (6). La sobre-expresión de b3 integrina ha sido considerada como una variable pronóstica independiente de mal pronóstico en carcinoma de cérvix (48). La g2-laminina 5 suele identificarse en lesiones cervicales con capacidad invasiva (49).

La mayoría de las proteasas, dependen de serina, cistina o zinc para su activación. Las que dependen de zinc se denominan también metaloproteinasas. El balance entre las metaloproteinasas de la matriz (MMP) y sus inhibidores es muy importante para la regulación de la invasión tumoral. MMP-1, MMP-14, y MMP-15 han sido detectadas en 55-81% de los carcinomas escamosos y además MMP-1 también se pudo identificar en el 39% de HSIL (50).

El incremento de MMP-2 and MMP-9, ha sido detectado tanto en carcinomas de cérvix como neoplasias de mama, colon y páncreas (38).La expresión de MMP-2 en SIL y la consecutiva coexpresión de MMP-1 y MMP-2 en cáncer invasor sugieren un incremento del potencial invasor. La expresión focal de MMP-2 en HSIL podría indicar las zonas con mayor potencial invasivo (50), pues al asociarse con la avb3 integrina facilita la degradación de la matriz (48). También se ha encontrado un incremento progresivo de expresión de MMP-2 and MMP-9 en carcinomas escamosos, en relación con el estadio, las metástasis ganglionares y la recidiva tumoral (39).

La identificación de mRNA de MMP11 (Stromelysin 3 ST3), MMP12 (Human macrophage metalloelastase) y Cathepsin F en un microarrays de cDNA se ha correlacionado con su expresión IHQ en lesiones cervicales, La MMP15 no solo facilita la invasión sino que también frena la apoptosis mediada por la via TNF/Fas (51).

En contraposición a los puntos anteriores, los niveles de TIMP (inhibidores tisulares de las proteinasas) se encuentran elevados en el 10-61% de los carcinomas escamosos (39).

Además de inducir la proliferación celular cervical, el HPV interacciona con los antígenos de histocompatibilidad (HLA) y con el sistema Fas. El CD95/Fas es un miembro de la familia de receptores de membrana TNF-R que participan en la apoptosis y su estudio puede ayudarnos a comprender mejor la progresión de la neoplasia cervical.

Existen dos mecanismos para explicar cómo la interacción Fas-FasL puede participar en la carcinogénesis cervical: a) Inhibición de la apoptosis de los queratinocitos infectados, mediante la pérdida de expresión de Fas y b) la producción de ligando Fas por células tumorales puede inducir la apoptosis de los linfocitos CD8.

Las neoplasias de cérvix de pacientes con el polimorfismo 670-GG en el promotor de Fas suelen tener una marcada disminución de la expresión del receptor (52) y un comportamiento mas agresivo (13,53,54) aunque no todos los autores están de acuerdo (55).

Queratinocitos de cultivos celulares pueden producir FasL, bajo el estímulo del interferón y así inducir la apoptosis de linfocitos T (56). También se ha identificado la producción de Fas-L en carcinomas de cérvix (57) y recientemente, hemos advertido la sobre-expresión de Fas-L en 40% de los carcinoma de cérvix en estadio I y en el 62,5% de tumores de estadios II y III.

En resumen, se están identificando numerosos factores que facilitarían la progresión del cáncer de cérvix, aunque ninguno de ellos haya demostrado gran valor para predecir la progresión de la enfermedad neoplásica. Aún se necesitan numerosos estudios para precisar mejor su papel y abrir potenciales vías para el tratamiento más ajustado en cada caso.

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