Carcinoma colorrectal con alteración de la vía reparadora. Claves para su identificación y relevancia clínica

Artemio Payá Romá¹, Cristina Alenda González¹, Rodrigo Jover Martínez², F. Ignacio Aranda López¹

Hospital General Universitario de Alicante
¹ Servicio de Patología.
² Servicio de Gastroenterología.
paya_art@gva.es

Un 7,5% de los carcinomas colorrectales (CCR) en España presenta alteraciones del sistema de reparación de errores de replicación del ADN (mismatch repair, MMR). De ellos, un 20% se desarrolla en pacientes que presentan el síndrome de Lynch. Para identificar a estos pacientes se utilizan criterios clínicos, moleculares, histopatológicos e inmunohistoquímicos. El análisis inmunohistoquímico de las proteínas reparadoras (MLH1, MSH2, MSH6 y PMS2) ha demostrado ser una técnica válida para la detección de tumores con alteración del MMR. La generalización del uso de la inmunohistoquímica hace que actualmente el patólogo desempeñe un papel fundamental en la identificación de pacientes con síndrome de Lynch.

Palabras clave: Carcinoma colorrectal, inestabilidad de microsatélites, inmunohistoquímica, síndrome de Lynch.

Colorectal carcinoma (CRC) in Spain shows mismatch-repair deficiency (MMR+) reaching a 7.5%. Twenty percent of them presents in Lynch syndrome. Identification of these patients is based on clinical, molecular, histopathologic and immunohistochemical criteria. Immunohistochemical analysis of mismatch-repair proteins (MLH1, MSH2, MSH6, and PMS2) is a valid technique to detect MMR+ tumors. The generalized use of immunohistochemistry confers to pathologists a fundamental role in the identification of patients with Lynch syndrome.

Key words: Colorrectal carcinoma, microsatellite instability, immunohistochemistry, Lynch syndrome.

El carcinoma colorrectal (CCR) es la segunda causa de muerte por cáncer en hombres y mujeres en nuestro medio después del cáncer de pulmón y de mama, respectivamente. Desde el punto de vista de las alteraciones genéticas, la mayoría (90%) de los CCR presenta activación de determinados oncogenes (K-ras) e inhibición de genes supresores (DCC, APC, TP53). Los tumores originados por esta asociación de alteraciones, denominada vía supresora, muestran entre sus características el ser aneuploides (inestabilidad cromosómica).

Existe una segunda vía oncogénica caracterizada por la alteración del sistema de reparación de errores durante la replicación del ADN, controlado por los genes MMR (mismatch repair), principalmente MLH1, MSH2, MSH6 y PMS2 . Los tumores desarrollados por esta vía presentan cientos de mutaciones en secuencias altamente repetitivas denominadas microsatélites. Para denominarlos se han aplicado en la literatura diversos términos como tumores con inestabilidad de microsatélites (IMS+), tumores con alteración de la vía reparadora (MMR+), tumores con fenotipo RER+ (replication errors) o tumores con fenotipo mutador.

Los tumores MMR+ presentan un mejor pronóstico que los tumores sin alteración de la vía reparadora . Además, no se benefician de los tratamientos quimioterápicos basados en terapias con 5-fluorouracilo.

La IMS se observa en el 7,4% de los CCR de población no seleccionada en España. La gran mayoría de tumores con IMS (83% aproximadamente) son esporádicos, y el 17% restante se desarrolla en pacientes con Carcinoma Colorrectal Hereditario no Polipósico (CCHNP) o síndrome de Lynch.

Los tumores MMR+ muestran una localización predominante en colon derecho (proximales a ángulo esplénico) y presentan algunos rasgos histológicos característicos, que ayudan a su identificación.

Un 44% de tumores MMR+ presenta tipos histológicos especiales. El más frecuente es el carcinoma mucinoso que supone un 34% de los tumores inestables. Además, en este tipo histológico la frecuencia está relacionada con su localización: son inestables un 60% de los tumores mucinosos localizados en el lado derecho y tan solo un 20% de los localizados en el izquierdo. El segundo tipo en frecuencia es el carcinoma medular (8%). Prácticamente todos los carcinomas medulares son MMR+. El carcinoma de células en anillo de sello es un tipo histológico raro que se asocia a inestabilidad en un 25% de casos y supone un 2,2% del total de tumores IMS+. Un aspecto frecuente en los tumores IMS+ es la combinación de varios tipos histológicos con transiciones abruptas entre ellos, patrón observado en un 45% de casos (fig. 1).

Fig. 1: CCR con patrón histopatológico mixto. Carcinoma de células en anillo de sello, carcinoma medular y carcinoma mucinoso.

La mayoría de los tumores MMR+ presenta linfocitosis intratumoral (79%). Aunque el porcentaje varía según el autor, la presencia de 3 o más linfocitos intraepiteliales por campo de gran aumento está altamente asociada al fenotipo MMR+. Si además el tumor presenta cualquier grado de diferenciación mucinosa o ausencia de necrosis intraglandular, la sensibilidad para la detección del fenotipo MMR+ es del 100%. En las áreas adenomatosas o de carcinoma in situ la linfocitosis intraepitelial no se asocia a inestabilidad y por tanto deben evitarse estas zonas para su valoración.

El 60% de los tumores MMR+ tiene margen expansivo. El margen de crecimiento tiene un valor pronóstico importante, por lo que la frecuente presencia de un crecimiento expansivo puede explicar en parte el mejor pronóstico asociado a los tumores inestables.

También se ha asociado al fenotipo MMR la reacción linfoide peritumoral tipo Crohn con folículos linfoides prominentes y la ausencia de necrosis intraglandular.

Una vez que se saben identificar las características asociadas a la inestabilidad, la impresión subjetiva del patólogo tiene un valor mayor que cualquiera de las características analizadas de forma individual para la detección de tumores MMR+.

El síndrome de Lynch es el síndrome de CCR hereditario más frecuente. Muestra un patrón de herencia autosómica dominante y representa del 0,9-2% de todos los CCR . Se caracteriza por mutaciones germinales en alguno de los genes MMR (MLH1 50%, MSH2 39%, MSH6 7%, PMS2<4%). Los pacientes afectos muestran una predisposición a desarrollar diversos tumores, normalmente a temprana edad. Los más frecuentes son el carcinoma de colon, endometrio y estómago. Otros tumores asociados son de intestino delgado, vía biliar, ovario, uréter, pelvis renal, cerebro y adenomas sebáceos cutáneos.

Los tumores desarrollados presentan IMS y pérdida de expresión inmunohistoquímica (IHQ) de la proteína mutada en la mayor parte de casos.

Originalmente el diagnóstico de HNPCC era clínico y se basaba en los criterios de Ámsterdam, publicados en 1990 . En 1999 se ampliaron estos criterios (Ámsterdam II) añadiendo el resto de tumores asociados al síndrome (tabla 1). Aun con los criterios ampliados, la mayoría de pacientes con síndrome de Lynch (mutación germinal identificada) no cumple los criterios de Ámsterdam.

Para identificar un mayor número de pacientes afectos se crearon los criterios de Bethesda revisados (tabla 1). Estos criterios son menos restrictivos que los de Ámsterdam y se utilizan para seleccionar aquellos pacientes en los que debe realizarse el estudio de las alteraciones del MMR (análisis de microsatélites y/o inmunohistoquímica). Es importante destacar que uno de los criterios de Bethesda se basa en rasgos histopatológicos frecuentemente asociados a IMS (fig. 2).

Fig. 2: Características morfológicas incluidas en los criterios de Bethesda Revisados. CCR con linfocitosis intraepitelial (2A), diferenciación mucinosa (2B), células en anillo de sello (2C) o patrón de crecimiento medular (2D).

Aunque inicialmente considerados como muy específicos, recientes estudios han demostrado que sólo el 60% de los pacientes que cumple los criterios de Ámsterdam tiene mutaciones germinales en los genes MMR. Al grupo de pacientes que cumple estos criterios sin mutaciones germinales se le ha denominado por algunos autores CCR Familiar tipo X. No se conoce actualmente el sustrato genético de este síndrome.

El estudio de las alteraciones del mecanismo de reparación puede realizarse a tres niveles: a) estudiando los genes directamente b) analizando la expresión de las proteínas codificadas o c) analizando microsatélites, que son la diana final donde actúan las proteínas reparadoras. Como el análisis de mutaciones germinales es costoso, habitualmente se seleccionan los pacientes con tumores MMR+ mediante el análisis de microsatélites y el análisis inmunohistoquímico.

El estudio se realiza mediante análisis de secuenciación y estudio de grandes reordenamientos en ADN genómico. En muchos centros se comienza con la detección de reordenamientos genómicos, por tratarse de una técnica relativamente sencilla y en caso de detectarse se obvia el cribado posterior de mutaciones. La detección de la mutación permite identificar a los portadores asintomáticos e incluirlos en los programas de detección precoz.

En 1998 se acordó un panel de 5 marcadores microsatélites consenso (tabla 2) y los criterios para definir la inestabilidad. Se considera que un tumor presenta alta IMS (IMS-H) si muestra inestabilidad en 2 o más marcadores y baja IMS (IMS-L) si aparece en un marcador. Actualmente tiende a abandonarse el concepto de IMS-L porque se ha demostrado que este grupo presenta características superponibles a las de los tumores sin IMS. Excepto que se especifique lo contrario, el término IMS+ se refiere a los antes denominados IMS-H.

El análisis se realiza mediante PCR comparando en cada caso el tamaño de los alelos del tumor con su correspondiente ADN no tumoral. En los tumores con IMS pueden observarse con los marcadores dinucleótidos inserciones o deleciones en el ADN tumoral, mientras que con los mononucleótidos siempre son deleciones. Los marcadores más sensibles a la inestabilidad son los mononucleótidos. En concreto con el BAT26 pueden detectarse más del 95% de tumores con IMS, por lo que en algunos trabajos se ha utilizado como único marcador. Tiene además la ventaja de que es prácticamente monomórfico, lo cual permite utilizar sólo ADN tumoral sin necesidad de comparar con ADN no tumoral. Todo ello simplifica la técnica, abarata costes y además permite realizar el análisis cuando no se dispone de tejido no tumoral (ej. biopsias endoscópicas). Actualmente se está planteando la necesidad de modificar los microsatélites utilizados en el panel consenso, aumentando el número de marcadores mononucleótidos por ser los más sensibles.

El sistema MMR está controlado fundamentalmente por las proteínas MLH1, MSH2, MSH6 y PMS2. Entre ellas forman complejos heterodiméricos. El más abundante y primero en actuar está formado por MSH2-MSH6. A este complejo se le une posteriormente otro formado por MLH1-PMS2 . El complejo final escinde el error del ADN y lo repara. Si ambos alelos de alguno de estos genes se inactivan por cualquier mecanismo (deleción, mutación o metilación), los errores de replicación no se pueden reparar y se acumularán mutaciones en microsatélites, produciéndose IMS y desarrollándose el CCR. La inactivación de ambos alelos tiene como consecuencia la pérdida de expresión de la proteína, lo cual puede detectarse mediante inmunohistoquímica.

Los tumores esporádicos MMR+ se originan debido a inactivación por hipermetilación del promotor del gen MLH1. En estos casos siempre se observa pérdida de expresión inmunohistoquímica de MLH1.

En los tumores del síndrome de Lynch puede observarse pérdida de expresión de cualquiera de las proteínas MMR (MLH1 50%, MSH2 39%, MSH6 7%, PMS2<4%). Un mínimo porcentaje (5% aproximadamente) de pacientes con mutación germinal puede mostrar expresión conservada de las cuatro proteínas. Esto puede ser debido a la expresión de una proteína no funcional pero con conservación del epítopo reconocido por el anticuerpo, o bien, que la mutación esté en alguno de los otros genes que controlan el MMR (PMS1 o MLH3).

La pérdida de expresión de MLH1 generalmente se asocia a pérdida secundaria de PMS2. De la misma forma, la pérdida de MSH2 suele asociarse a pérdida secundaria de MSH6. Las pérdidas aisladas de PMS2 o MSH6, indicativas de mutación en estos genes, son poco frecuentes y sólo deben considerarse tras haber observado expresión de MLH1 y MSH2.

El estudio inmunohistoquímico se realiza sobre tejido fijado en formol e incluido en parafina. Para su valoración siempre se dispone de controles internos positivos (estroma, linfocitos), necesarios para poder determinar que la ausencia de expresión en un tumor no es debida a un problema de la técnica. Un caso se considera con pérdida de expresión cuando no se observa inmunotinción en ninguna célula neoplásica. Frecuentemente la tinción obtenida es heterogénea. Por ello, siempre se debe valorar la pérdida de expresión en un campo de gran aumento que disponga de controles internos positivos (fig. 3).

Fig. 3: Carcinoma colorrectal con pérdida de expresión de MLH1. 3A) H&E 200x. 3B) Pérdida de expresión de MLH1 200x (BD Pharmingen, clon G168-15, dilución 1:30). 3C) Expresión conservada de MSH2 200x (BD Transduction Laboratorios, clon 44, dilución 1:100). 3D) Expresión conservada de MSH6 200x (Calbiochem, clon FE11, dilución 1:30). Este caso mostraba también pérdida de expresión secundaria de PMS2 (BD Pharmingen, clon A16-4, dilución 1:100).

El resultado inmunohistoquímico debe expresarse como presencia o ausencia de expresión de cada una de las proteínas o como no valorable si no se obtienen controles internos adecuados. No deben establecerse valoraciones semicuantitativas basadas en la intensidad y porcentaje de inmunotinción porque se ha demostrado que esta semicuantificación no se correlaciona con la presencia de inactivación génica. Los términos positivo y negativo también deben evitarse, ya que pueden inducir a confusión.

En ocasiones existen limitaciones técnicas que dificultan la valoración de la inmunohistoquímica. Entre las más importantes están los problemas de fijación del tejido, el anticuerpo utilizado o la pérdida de antigenicidad en cortes almacenados más de 24 horas antes de la realización de la técnica. Las piezas de resección colorrectal si no son abiertas inmediatamente tras la cirugía, pueden presentar problemas de fijación.

Para detectar los casos de CCR esporádicos con IMS, la inmunohistoquímica tiene una sensibilidad y especificidad del 100%. En cambio, en el síndrome de Lynch, hasta en un 5% de los tumores no se detecta pérdida de expresión del gen mutado. Para detectar estos casos se hace necesario recurrir al análisis de microsatélites.

Tanto la IHQ como el análisis de microsatélites son técnicas igualmente válidas para el despistaje de tumores con fenotipo mutador y por tanto para la detección de pacientes con síndrome de Lynch. La IHQ como método inicial tiene la ventaja de que es una técnica sencilla y barata, fácilmente realizable en cualquier laboratorio en el que se hagan rutinariamente tinciones inmunohistoquímicas como es el caso de la mayoría de servicios de Anatomía Patológica. El análisis de microsatélites requiere un mayor equipamiento técnico, no disponible en todos los centros. Además, la inmunohistoquímica permite identificar la proteína no expresada y, por tanto, el gen afectado. También se ha visto que en tumores mucinosos la sensibilidad de la inmunohistoquímica es mucho mayor que el análisis de microsatélites debido a la baja densidad de células tumorales, que dificulta la obtención de suficiente ADN para el estudio.

Actualmente está consensuado que se realice el análisis de alteraciones del MMR en los pacientes que cumplan criterios de Bethesda revisados o Ámsterdam II. Recientemente se ha observado que hasta un 21% de pacientes con síndrome de Lynch no cumple criterios de Ámsterdam o Bethesda. Por esto, algunos autores opinan que, dado el bajo coste de la inmunohistoquímica, debería realizarse de forma rutinaria a todos los CCR, no sólo a los pacientes que cumplen los criterios clínicos. Nuestro grupo es de esta opinión y actualmente estamos realizando el análisis inmunohistoquímico a todos los CCR sin ningún criterio de selección.

Las proteínas que más frecuentemente muestran pérdida de expresión son MLH1 y MSH2. En ocasiones se hace necesaria la valoración de MSH6 y PMS2, bien para confirmar la pérdida de las primeras en casos dudosos, o bien para detectar mutaciones aisladas de MSH6 o PMS2. Un 72% de pacientes con tumores IMS+ y sin pérdida de expresión de MLH1, MSH2 o MSH6 muestra pérdida de PMS2. Analizar las cuatro proteínas en un primer tiempo tiene un coste en tiempo y reactivos proporcionalmente menor que si se realizan primero MLH1/MSH2 y después MSH6/PMS2. Nuestro grupo ha realizado el estudio inmunohistoquímico en 1912 casos de CCR no seleccionados. En 125 casos (6,5%) se detectó pérdida de expresión de alguna de las proteínas: 96 MLH1 (77%), 24 MSH2 (19%), 3 MSH6 (2,4%) y 1 PMS2 (0,8%). En tan sólo un caso (0,8%) se detectó pérdida de MLH1 y MSH2.

Teniendo en cuenta que la inmunohistoquímica es una técnica disponible en todos los servicios de Patología y que tiene una alta concordancia con la IMS, un posible algoritmo para detectar pacientes con síndrome de Lynch, sin conocer la historia oncológica, es el que se propone en la figura 4. Ante un CCR se realiza el estudio inmunohistoquímico de las cuatro proteínas. En tumores con pérdida de expresión de MLH1, dado que la mayoría son esporádicos, el criterio para realizar o no el análisis germinal se basa en el cumplimiento de los criterios clínicos. Una alternativa para los centros que dispongan de la técnica, es el análisis de la mutación BRAF. Recientemente se ha demostrado que los tumores esporádicos presentan la mutación V600E en el gen BRAF, la cual está ausente en los casos con mutación germinal. Los casos con presencia de mutación del gen BRAF, por tanto, pueden excluirse del análisis germinal. En tumores con pérdida de MSH2, así como con pérdidas aisladas de PMS2 o MSH6, se realiza directamente la búsqueda de mutaciones germinales de la proteína no expresada, ya que en los tumores esporádicos nunca se inactivan estos genes. En los casos en los que no se detecte pérdida de expresión pero el paciente cumpla criterios clínicos hay que realizar el análisis de microsatélites, para detectar el pequeño porcentaje de tumores inestables sin pérdida de expresión proteica asociada.

Fig. 4: Algoritmo para identificación de síndrome de Lynch partiendo del análisis inmunohistoquímico.

En resumen, el patólogo desempeña un papel fundamental en la identificación de pacientes con síndrome de Lynch, reconociendo las características histopatológicas asociadas a los tumores inestables e interpretando, en el contexto clínico, el análisis inmunohistoquímico de las proteínas reparadoras. El estudio inmunohistoquímico permite dirigir la búsqueda al gen afecto, disminuyendo los costes del análisis genético y aumentando el número de pacientes con síndrome de Lynch.

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