Hallazgos poco frecuentes en citología del aparato respiratorio (presentación de 4 casos)

Belén Ferri-Níguez¹, Esther Rubio Gil¹, Beatriz Fernández Suárez², Joaquín Sola Pérez¹

Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Ctra. Madrid-Cartagena, s/n. 30120 El Palmar. Murcia. España. Tfno.: 968369275. Fax: 968369659.
¹ Servicio de Anatomía Patológica.
² Servicio de Neumología.
belenferri@msn.com

Presentamos cuatro casos clínico-citológicos del aparato respiratorio, poco habituales en la práctica diaria, donde la morfología además de las técnicas especiales, son suficientes para llegar a un diagnóstico correcto (Strongyloides stercoralis, Cuerpos ferruginosos, Aspergillus y virus del herpes en carcinoma epidermoide).

Palabras clave: Strongyloides stercoralis, Cuerpos ferruginosos, Aspergilosis, Herpes virus, Citología del aparato respiratorio.

Four clinical-cytological cases of the respiratory apparatus appear, little habitual actually daily, where the morphology in addition to the special techniques, is sufficient to arrive at a correct diagnosis (Strongyloides stercoralis, ferruginous Bodies, Aspergillus and virus herpes in epidermoide carcinoma).

Key words: Strongylodes stercoralis, ferruginous bodies, Aspergillus, virus herpes in epidermoide carcinoma.

Las distintas modalidades de obtención de material en aparato respiratorio (esputo, aspirado, cepillado, lavado bronco-alveolar y paaf) son, de todos conocidos, métodos excelentes para la detección de células neoplásicas, procesos inflamatorios y también para la visualización de agentes externos e infecciosos. Presentamos cuatro casos clínico-citológicos, poco frecuentes en la práctica diaria y que fueron diagnosticados a través del estudio citológico exclusivamente. Se trata, por un lado, de un paciente no inmunodeprimido infestado por Strongyloides stercoralis, otro paciente trabajador en minas de carbón con presencia en el lavado broncoalveolar de cuerpos ferruginosos, un tercer paciente con antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica e infecciones de repetición en la actualidad por Aspergillus, y por último, un paciente con masa pulmonar que, tras realizar PAAF guiada por TAC, se observó que se trataba de un carcinoma epidermoide colonizado por virus del herpes. Realizamos una pequeña discusión de los casos enfatizando la rareza de alguno de los diagnósticos .

Varón de 69 años ingresado por vómitos biliosos, intolerancia oral, diarrea sanguinolenta y hematoquecia. Como antecedentes personales de interés presentaba eosinofilia crónica no filiada de años de evolución y algunos ingresos hospitalarios por disnea catalogada de EPOC. En la actualidad también se objetivó disnea por lo que se realizó TAC de tórax. Los hallazgos fueron sorprendentes pues mostraron un patrón pulmonar en vidrio deslustrado con engrosamiento del intersticio y múltiples micronódulos. Posteriormente se realizó broncoscopia y el material obtenido se envió para estudio citológico. Su mala situación clínica provocó su ingreso en UCI y posterior fallecimiento.

A través del material procedente del esputo y tras la tinción con Papanicolaou se evidenciaron larvas filariformes (fig. 1), en cuantía moderada, con forma en espiral (fig. 2), de más de 400 micras de longitud con una boca estrecha y cola segmentada, en el seno de un material histiocitario e inflamatorio.

Fig. 1: Papanicolaou 400x. Larva filariforme entremezclada con células escamosas, inflamatorias y hematíes.

Fig. 2: Papanicolaou 400x. Otro detalle de la larva.

El Strongyloides stercoralis (2,3) es un nematodo con el ciclo vital muy variable y complejo. La hembra adulta vive en el intestino y produce huevos, los cuales empollan las larvas rabtidiformes. Estas pasan a las heces en forma de larva filariforme, y de aquí al medio ambiente introduciéndose en los huéspedes por penetraciones cutáneas.

En pacientes inmunodeprimidos o con terapia corticoidea intensa, el ciclo se completa con la llegada de las larvas filariformes al aparato respiratorio. El ciclo del parásito llegó en este paciente a la auto infección y diseminación, pudiendo haber llegado a pulmón a juzgar por los resultados del broncoaspirado y por los hallazgos de diseminación intersticial bilateral en el TAC descritos en esta patología (1,4).

Strongyloides stercoralis.

Varón de 48 años de nacionalidad marroquí que ingresa en neumología por cuadro de tos, expectoración, melanoptisis y sensación distérmica. Entre los antecedentes personales cabe destacar que trabajó 23 años en minas de carbón en su país. En la Radiografía de tórax se observan micronódulos en todos los campos pulmonares y engrosamiento pleural apical derecho por lo que se realizó broncoscopia y lavado broncoalveolar.

Observamos en el lavado broncoalveolar la presencia de estructuras en forma de fibras, con morfología en «maza de levantar pesas» (fig. 3), parte de ellas fagocitadas por histiocitos Tienen unas 30 a 50 micras de longitud, son de color marrón, y muestran a nivel central una fibra delgada y nítida . Alrededor tiene una cubierta, a veces con muescas, que se tiñe de manera positiva para material férrico como es la tinción de Perls (fig. 4).

Fig. 3: Papanicolaou 400x. Fibra de asbesto con morfología típica.

Fig. 4: Tinción de Peris 1000x. Obsérvese la tinción de la fibra para material férrico.

Los cuerpos ferruginosos de asbesto o fibras similares han sido descritos en citología pulmonar desde hace muchos años (5). Suelen estar constituidos por una fibra central sobre la cual se deposita variable cantidad de sílice, magnesio, hierro y material proteico.

El tamaño varía desde 5 a 200 micras y su morfología puede ser abigarrada, aunque la más típica es en «caña» o en «palanqueta de gimnasia», de color dorado, sobre todo en los extremos donde existe más concentración de estos materiales.

Con frecuencia estas estructuras aparecen dentro de macrófagos como una «aceituna atravesada por un palillo mondadientes». La presencia de gran cantidad de estos cuerpos en pacientes con fibrosis respiratoria pone en evidencia su asociación etiológica. Hay algunos estudios que demuestran que pueden estar presentes en la población normal. Nuestro caso sí guardaba relación con la exposición industrial a asbesto.

Todos los tipos de asbesto son capaces de producir fibrosis pulmonar pero el riesgo varía en función de la composición y del tiempo de exposición, siendo de gran riesgo los que contienen crocidolita y amosita y menor los que presentan crisolita.

También se ha visto en estos pacientes un aumento de la incidencia de mesoteliomas, derrames pleurales recidivantes y carcinoma pulmonar.

Cuerpos ferruginosos tipo «asbesto».

Varón de 65 años, EPOC en tratamiento con beta-agonistas y corticoides, con historia de varios ingresos hospitalarios en los últimos 4 años con clínica de infección respiratoria. En este ingreso presentó en el TAC un infiltrado en LID con necrosis y afectación pleural. Ante la negatividad recurrente de los broncoaspirados tomados al paciente se decide realizar PAAF guiada por TAC.

El material obtenido por paaf mostró acúmulos de hifas tabicadas (fig. 5), de tamaño uniforme, gruesas, de máximo 2 a 5 micras, y con ramificaciones en ángulo de 45°. Muestran positividad para tinción de PAS y, tras la aplicación de luz polarizada, se descubren cristales refráctiles (fig. 6).

Fig. 5: HE 400x. Numerosas hifas tabicadas formando ángulos de 45°.

Fig. 6: 400x. Abundantes cristales de oxalato refringentes con luz polarizada.

La aspergilosis pulmonar tiene un espectro variable de manifestaciones. Entre ellas destacan la colonización saprófita superficial de la vía aérea, la aspergilosis alérgica broncopulmonar y el aspergiloma pulmonar.

El hongo Aspergillus tiene una distribución mundial, estando presente tanto en el suelo como en la atmósfera, el más frecuente es el A. fumigatus, seguidos del A. Níger y del A. flavus que son más patógenos. Los cristales de oxalato cálcico en forma de abanico se depositan sobre todo en el Aspergillus níger (6,7). La especie Aspergillus produce ácido oxálico que a su vez, cuando reacciona con la sangre o calcio tisular, precipita en forma de oxalato cálcico. Estos cristales pueden tener distintas morfologías y son fuertemente birrenfringentes. La importancia de identificar estos cristales radica en que, en ocasiones, cuando no es posible aislar el hongo en cultivos microbiológicos o por técnicas de histoquímica, se puede sospechar la existencia de dicha especie de hongo (8).

El Aspergillus se observa en el 50% de los esputos, 23% de los BAL, y en el 20% de las PAAF. No es una enfermedad infrecuente ni tampoco su hallazgo en citología, sin embargo, sí es interesante su asociación con cristales de oxalato tal y como hemos comentado. La aspergilosis necrotizante crónica está descrita en pacientes añosos y con patología pulmonar de base como el caso que nos ocupa que presentaba una EPOC con enfisema centrolobulillar (12).

Aspergilosis (níger) con cristales de oxalato cálcico.

Varón de 76 años que ingresa por síndrome constitucional y disnea, apreciándose en el TAC una masa pulmonar derecha a nivel de la base e hilio, adenopatías mediastínicas voluminosas con atelectasia de LSI y adenopatías ilíacas y en tronco celíaco.

En el producto de la PAAF de pulmón bajo control de TAC se observaron células de carcinoma epidermoide moderadamente diferenciadas, y otras, en cuantía escasa también de estirpe tumoral que mostraban multinucleación nuclear, núcleos de carácter atípicos, de aspecto borroso, con marginación de la cromatina y fenómenos de «acoplamiento o moldeamiento nuclear» (fig. 7) que sugerían la infección por virus.

Fig. 7: HE 400x. Nidos tumorales de células escamosas en la esquina inferior derecha asociado a nidos de células con núcleos esmerilados y acoplados en la esquina superior izquierda.

El cambio citopático producido por el virus del herpes simple es bastante conocido y característico como son la presencia de células grandes multinucleadas, núcleos acoplados por vecindad, inclusiones intranucleares que le dan al núcleo un aspecto vidrioso o esmerilado y retirada de la cromatina a la membrana nuclear (9). Normalmente las células colonizadas por este tipo de virus suelen ser células epiteliales bronquiales, neumocitos y macrófagos.

La presencia de inclusiones virales en núcleos de células tumorales no lo hemos encontrado descritas en la literatura revisada.

Carcinoma Epidermoide con alteraciones citopáticas tipo Herpes.

1. Chaudhuri B, Nanos S, Soco JN, McGrew EA. Disseminated Strongyloides stercoralis infestation detected by sputum cytology. Acta Cytol 1980; 24: 360-2.

2. Kenney M, Webber CA. Diagnosis of strongyloidiasis in Papanicolau-stained sputum smears. Acta Cytol 1974; 18: 270-3.

3. Wang T, Reyes CV, Kathuria S, Strinden C. Diagnosis of Strongyloides stercoralis in sputum cytology. Acta Cytol 1980; 24: 40-3.

4. Humpherys K, Hieger LR. Strongyloides stercoralis in routine Papanicolaou-stained sputum smears. Acta Cytol 1979; 23: 471-6.

5. Wheeler TM, Johnson EH, Coughlin D, Greenberg SD. The sensitivity of detection of asbestos bodies in sputa and bronquial washings. Acta Cytol 1988; 32: 647-50.

6. Farley ML, Mabry L, Munoz LA, Diserens HW. Crystals occurring in pulmonary cytology specimens. Association with Aspergillus infection. Acta Cytol 1985; 29: 737-44.

7. Kurrein F, Green GH, Rowles SL. Localized deposition of calcium oxalate around a pulmonary Aspergillus niger fungus ball. Amer J Clin Pathol 1975; 64: 556-63.

8. Pabuccuoglu U. Aspects of oxalosis associated with aspergillosis in pathology specimens. Pathol Res Pract 2005; 201: 363-8.

9. Grosby JH, Pantazis CG, Stigall B. In situ DNA hybridization for confirmation of herpes simplex virus in bronchoalveolar lavage smears.Acta Cytol 1951; 35: 248-250.

10. Viguer JM, García del Moral R. Laboratorio y atlas de citología interamericana. Mc Graw-Hill 1995. 30.

11. Gray W, Mckug. Diagnostic Cytopathology. Churchill Livingstone 2003. Pág 56.

12. Díaz Sánchez C, López Viña A. Aspergillus y pulmón. Arch Bronconeum 2004; 40: 114-22.